首页 →文档下载

以下为《新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷》的无排版文字预览，完整内容请下载

何福生内科诊所

新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷

一、基本信息

姓名：____________ 性别：_____ 年龄：_____ 联系方式：________________

身份证/护照号：_____________________________________

现住址：_________________________________ 亲属联系方式：____________

二、病例信息

1、一周内是否出现发热情况： 是 否 现体温为:__________℃

2、患者此次就医的主要症状为：________________________________ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 疫区：_____________________________________________

2、近两周是否接触过明确新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）或发热、咳嗽等症状人群： 是 否

3、近期（一个月）是否有国外旅居史或与归国人员有过接触史： 是 否

4、上述情况是否属实： 是 否

如有隐瞒，将承担法律责任。

分诊人员签字： 就诊医生签字：

就诊患者签字： 日期：

（备注：此表可由患者事先填好前面信息，由分诊，就诊医生签字后交就诊科室留存备案。）

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷》的无排版文字预览，完整内容请下载

新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷由用户“顶礼膜拜诵钡”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-06-27 05:58:27