（自行打印）2020年8月自学考试健康信息申报表
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XX省2020年4月高等教育自学考试延期考试健康信息申报表
姓名（签名）： 身份证号码：
准考证号码： 联系电话：
序号
日期
健康信息
行程记录
14天内是否与确诊病例接触
是否离开过XX省
是否去过疫情高、中风险及重点地区
1
8月1日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
2
7月31日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
3
7月30日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
4
7月29日
□正常
□异常；具体情况： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
12
7月21日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
13
7月20日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
14
7月19日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
15
7月18日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
注: 1.考生须认真、如实申报相关内容。出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促，恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况。
2.考生应自行打印、填写本申报表，并在接受考前检查时向考点工作人员提供
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