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附件2:
河南交通职业***学生健康卡
系(院)
专业、班级
宿舍号
姓名
学号
身份证号
本人联
系方式
紧急联系人
(关系)
紧急联系人
联系方式
近14天居住地
居住地(小区、村)是否有疑似或确诊病例报告
返校日期
返校交通方式(航班、火车、汽车具体到班次、座位号)
内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 ,或与疫情中高风险区域人员有密切接触史
均无
近14天内是否居住、途经、接触中高风险地区等地区或人员情况:(可多√选)
有此类地区居住史、旅行史
曾途经此类地区
与此类地区人员有接触史
均无
返郑前十四天内旅行史和居住史
本人承诺:以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。
承诺人:
年 月 日
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