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***XX区校学生开学前居家健康监测情况记录卡

学生姓名： 班级：



监测内容

监测日期及结果（3——4月份）





23日

24日

25日

26日

27日

28日

29日

30日

31日

1日

2日

3日

4日

5日

6日



体温℃

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　





是否出门

































是否有发热、咳嗽等症状

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　





是否离开XX大市（到何地）

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　













内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 称谓

姓名

开学前，是否有发热、咳嗽等症状

开学前，是否去过湖北等7个疫情重点省份

开学前，是否与去过（或途径）湖北等7个疫情重点省份人员有过接触

开学前，是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触

开学前，是否被集中隔离观察

是否属确诊、疑似病例或无症状感染者











































































填表说明：1.学生如果出门，请注明到何地；家庭成员栏中六种情况，填“是”或“否”；如果填“是”，请在相应栏中填写具体时间及情况；

2.疫情重点地区为：湖北、浙江、广东、河南、湖南、安某某、江西；

3.如表格中相关内容填不下时，可另附页说明。此表须如实填写，不得隐瞒、漏填真实情况。对于无记录、不实记录等情况，不能正常进入校园或产生疫情防控问题的，监护人将承担相应责任。开学入校时，请将此表纸质稿交给班主任。

家长签字： 学生签字：

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10. （第3份）学生开学前居家健康监测情况记录卡_148
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（第3份）学生开学前居家健康监测情况记录卡_148由用户“huoyanmeng”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2020-04-22 18:40:45