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新冠肺炎疫情防控健康档案
机构: *** 建档日期: 年 月 日
基础健康档案
残疾人信息
残疾人姓名
性别
男
民族
汉
出生日期
联系电话
身份证号码
籍贯
*_**
住址
父亲姓名
联系电话
是否同住
是□ 否□
母亲姓名
联系电话
是否同住
是□ 否□
新冠肺炎感染及高危因素
高危因素
有无情况
曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染
有□
无□
近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史?
有□
无□
近14天有XX市等重点疫情地区旅居史?
有□
无□
近14 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。
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