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个人健康申报表

姓名



性别



年龄





身份证号



手机号码





出发地



省 市（州）

县（市、区）

乡镇（街道）

村



工作单位





住

地



省 市（州）

县（市、区）

乡镇（街道）

村



出发时间



到达时间







交通出行方式



客车□ 火车□

飞机□ 自驾车□

班次



座位号









车次



座位号









航班号



座位号









自驾车牌 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。

申报人：

年 月 日





说明：1.请在表中你认同的“□ ”内打“√”。

2.法律责任：根据《刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的有关规 定，患有突发传染病或者疑似突发传染病而拒绝接受检疫、强制隔离或者治疗，过 失造成传染病传播，情节严重，危害公共安全的，处三年以上七年以下有期徒刑； 情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役。

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