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04.返园健康承诺书样本
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重庆两江新区龙城国际小金星幼儿园
返园健康承诺书
我是 幼儿园 班（幼儿）_______（姓名），我向幼儿园承诺：遵守《传染病防治法》，积极行动抗击新冠疫情。8 月 18日至 8 月 31 日近14天本人及家庭成员的旅居史、接触史和健康史情况如下：
1.本人在渝，在 （固定居所所在区）居家。
2.本人从 （境外、湖北、武汉、某地、北京、其他省市）出发， 月 日抵渝。 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、疑似病例、无症状感染者及其密切接触者（上述人员均应为医疗机构认定者）。若有， （是/否）向居住地社区、学校报告。
5.本人每天体温 （是/否）正常（低于37.3℃），___（是/否）出现发热、咳嗽、气促、乏力、胸闷、腹泻等急性感染症状。 （是/否）到医院就诊， （是/否）治愈。
本人承诺以上所述属实，如提供虚假、失实信息，本人愿承担相应责任。
承诺人（签名）： 监护人（签名）：
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