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学生返校健康承诺书

为有效防控新型冠状病毒肺炎疫情，确保你的孩子和他人的健康，请认真阅读以下内容后认真填写相关信息，请在相应“□”中划“√”。

学生姓名： 性别： 年龄： 监护人联系电话：

班级： 家庭住址：

1.身体状况：健康□ 有其他疾病□。

2.过去14天内，你的孩子是否有以下症状。

发热（≥37.3℃）□咳嗽□ 嗓子痛 （喉咙痛）□肌肉痛和关节痛□

鼻塞 □头痛 □ 流鼻涕□呼吸困难□ 乏力□ 其它症状□　　 无上述症状□

3.过 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 的人员是否到过中高风险地区（是□否 □），是否接触过中高风险地区来蓉人员（是□ 否□）密切接触的亲友中是否有确诊，疑似病例等症状人员。是□ 否 □。

8.现在你的孩子是否有如下症状，。

发热（≥37.3℃）□咳嗽□ 嗓子痛 （喉咙痛）□肌肉痛和关节痛□

鼻塞 □头痛 □ 流鼻涕□呼吸困难□ 乏力□ 其它症状□　　 无上述症状□

承诺上述填写信息真实、准确、无任何隐瞒、谎报等情况，如有因隐瞒、谎报引发的一切后果，由监护人承担。

监护人签名：

2021年 ?月 日

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