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市中医院患者新冠肺炎流行病学史问卷
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XX市中医院患者新冠肺炎流行病学史问卷
一、基本信息
姓名: 性别: □男 □女 本人电话:
本人身份证号码: 现住址:
联系人及电话：
二、是否有以下流行病史:
1.近14天内您是否去过以下地方
□国外（具体国家: ） □湖北或XX
□其他有病例报告的社区 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ）
□发热，自测体温 °C □乏力 □咳嗽 □呼吸困难
□呕吐， 次/天 □腹泻， 次/天 □鼻塞 □流涕
□咽痛 □肌痛 □其它症状
本人承诺以上所填信息属实。如有虚假将承担法律责任！
本人确认签名：
代办人确认签名：
与患者关系：
接诊医生确认签名：
年 月 日
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