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疫情期间人员调查表
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人员调查表
一、基本信息
项目名称
项目所在地
工班名
带班人姓名及电话
本人姓名
手 机
性别
□男 □女（是否孕妇：□是 □否）
民族
年龄
身份证号码
家庭住址
省 市 镇
返莞车次/航班次信息（如留莞，写无）：车次/航班号
始发地
目的地
是否经过湖北
□是□否
是否在湖北停留
□是□否
停留地点
现居住地址
省 市 镇 村（社区）
紧急联系人
紧急联系人电话
二、接触 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 包括父母、长辈、保姆、子女、亲戚等：
(最近14天是否曾到过湖北（包括中转及停留）： □是：城市名： □否
(最近14天是否有接触过湖北籍或从湖北、温州返回的人员： □是 □否
三、发热、其他症状发生情况
近期是否发生发热：□是（最高体温度） □否
是否有其他症状： □是（乏力、干咳、咳嗽、鼻塞、流涕、寒战、气促、呼吸困难、咽痛、头痛或其他） □否
3、家庭成员共同居住生活的人，包括父母、长辈、保姆、子女、亲戚，是否有发热：□是
（最高温度） □否
签名：
调查人员签名：
调查日期：
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