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流行病学健康问卷
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流行病学健康问卷
姓名： 性别： 年龄： 体温：
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身份证号：
单位名称或现住址：
您是否出现发热、乏力、胸闷、干咳 、咽痛、头痛、腹泻、腹痛、恶心、呕 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 或接触过从这些地区归来人员的接触史？
○ 是 ○ 否
4.本人或家属是否体温≥37.3oC ？
○ 是 ○ 否
5.您是否在体检前14天有境外旅居史？
○ 是 ○ 否
本人签名：
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