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学生健康卡模板(新版)
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XX市学生健康卡
学校名称： 填报日期：
姓名
性别
籍贯
班级
联系电话
身份证号
现住址
寒假期间
有无外出
□无外出
最近一次何时返回惠州
□有外出
① 月 日至
② 月 日至
外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线）
目前，学生本人身体健康状况
□健康，无症状
□发热（37.3度以上） □咳嗽 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。如我的小孩在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要隔离医学观察、送医治疗等应急措施，我同意学校采取相应措施，并及时到校处置。
家长（监护人）签名：
备注：
1.此表于开学第一天提交给班主任老师；
2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天；
3.如出现发烧、咳嗽等情况，需身体康复后满14天方可申请返回学校；
4.如从境外或湖北地区返惠，需要自我隔离满14天且身体健康方可申请返回学校；
5.如有接触过疑似或确诊的病人，需自我隔离满14天且身体健康方可申请返回学校；
6.如有外出，请准备好返惠的车票、机票等备查。
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