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附件1

XX省申请认定教师资格人员体检表

资格种类： 学科：

姓 名



性别



出生

 年 月 日

免冠正面一

寸彩色白底

证件照片



身份证号



民族



婚否







联系电话



工作单位或

毕业学校







现住所及通讯处







既往病史

性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、

精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）

确认签名： 日期：20 年 月 日



五

官

科

眼

视力

左

辨色



医师签字









右













矫正

视力

左

其他

眼病













右











耳

听力

左 米

耳疾



医师签字



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心 电 图



医师签字



化验检查

（另附化验单）

血液



化验员签字

尿液



化验员签字



胸部X线



医师签字



体检结论

（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。）

负责医师

签 字



体检医院

意 见



医院公章

20 年 月 日





**_* 制

说明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。（2）体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。（3）各种检验单随表粘贴。

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省申请认定教师资格人员体检表由用户“浅叹0604”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-08-03 04:49:08