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XX省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)
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XX省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)
姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠
近 照
籍贯
联系
电话
身份证
号 码
既往病史
心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病
（ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ）
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正后
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签字
血压
心脏
呼吸
腹部
神经
其它
心电图
医师签字
胸部透视
医师签字
肝功能
转氨酶
医师签字
其他
体检结论
负责医师签字
检验医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。
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