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XX省教师资格申请人员体检表
姓名
茆子豪
年龄
26
性别
男
婚否
否
民族
汉
相 片
申报学科
高中英语
身份证号
341102***7
联系电话
***
既往病史(本人
如实填写)
无
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 实
验
室
检
查
血常规
签名:
尿常规
签名:
转氨酶
签名:
胸 部 透 视
签名:
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
说明:负责医师作体检结论要填写“合格” 、“不合格“两种结论,并说明原因。
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