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省申请认定教师资格人员体检表
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附件1
XX省申请认定教师资格人员体检表
姓名
年 龄
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
现住所
联系电话
既 往 病 史
本人签字：
以上栏目由申请人填写
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨 色 力
眼病
听 力
左耳 米
右耳 米
医师意见
签名
耳 疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
医师意 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
神经及精神
其他
妇科检查
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查
（附化验单）
肝功
血糖
其 他
医师签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
说明： 1.既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
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