申请协议零售药店提交材料清单
以下为《申请协议零售药店提交材料清单》的无排版文字预览，完整内容请下载
附件4：
申请协议零售药店提交材料清单
1.《*_**议管理申请登记表》(在*_**；
2.《药品经营许可证》和《营业执照》的副本（原件和复印件）、开户许可证（原件和复印件）；
3.经营地点地理位置示意图；
4.零售药店法定代表人和经营者身份证及复印件；
5.零售药店全体职工花名册；
6.零售药店及其当前门店全体职工签订劳动合同的原件及复印件（包括退休返聘）；
7.零售药店及其当前门店全体职工已参加各项社会保险的相关材料（人社局打印的缴费凭证）；
8.合法的经营场所证明材料（如：房产证、租房合同书等）；
9.近一年来未受市场监管等部门的行政处罚证明材料；
10.零售药店医保服务承诺书；
11.XX市医药机构开通医保结算系统申请登记表；
12.根据需要要求提供的其他材料。
附件5：
*_**议管理申请登记表
企业名称（公章）
经营方式
（连锁、单体）
药品经营许可证号及有效期
营业执照注册号及有效期
税务登记证号
经营地址
所在县区
门店电话
企业成立日期
营业期限
经营范围
法定代表人
身份证号
手机号码
办公号码
企业负责人
身份证号
手机号码
办公号码
医保专管员
联系电话
财务专管员
联系电话
执业药师1
执业药师2
账户信息
开户行
户名
账号
申请协议管理内容
社会保险
参保人数
养老保险
医疗保险
工伤保险
失业保险
生育保险
申请登记日期： 年 月 日
附件6：
申请协议医疗机构提交材料清单
1.《*_**议管理申请登记表》(在*_**；
2.《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的副本（原件和复印件）或《民办非企业单位登记证书》、开户许可证（原件和复印件）、法人身份证复印件；
3.执业地点地理位置示意图；
4.医疗机构设置批复文件及复印件、等级评审文件或者卫健行政部门出具的相当等级证明材料及复印件；
5.医疗机构全体职工花名册；
6.医疗机构及其全体职工签订劳动合同的原件及复印件（包括退休返聘）；
7.医疗机构及其全体职工已参加各项社会保险的相关材料（人社局打印的缴费凭证）；
8.合法的经营场所证明材料（如：房产证、租房合同书等）；
9.未受卫健、市场监管等部门近一年来的行政处罚证明材料；
10.医疗机构医保服务承诺书；
11.XX市医药机构开通医保结算系统申请登记表；
12.根据需要要求提供的其他材料。
附件7：
*_**议管理申请登记表
医院名称（公章）
医院等级
医院地址
所在县区
面积
医院电话
医疗机构执业许可证登记号及有效期
所有制形式
医疗机构类别
床位数
注册资金
法定代表人
身份证号
手机号码
办公号码
医院负责人
身份证号
手机号码
办公号码
医保专管员
联系电话
财务专管员
联系电话
账户信息
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 服务器品牌、型号、数量
防火墙品牌、型号、数量
计算机品牌、配置、数量
打印机及UPS品牌、型号、数量
申请开通医保结算系统资格（在括号内打√）
职工门诊 （ ） 职工住院 （ ） 职工门诊规定病种（ ） 居民门诊 （ ） 居民住院 （ ） 居民门诊规定病种（ ）
市医保局意见
局领导签字： 年 月 日（盖章）
填报说明：1.信息化专管员指医药机构负责信息化系统建设、管理、维护人员； 2.HIS、服务器及防火墙信息由医疗机构填写，没有此项的填“无”。
[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。
- 医疗机构依法执业承诺书
- 口腔门诊整改报告
- 基本医疗保险定点零售药店申请表
- *_**关于医药机构申请*_**议管理 有关事项的预通知
- 医疗机构校验申请书
- 市卫生健康委放射诊疗许可变更申请表
- 入户申请审批表（填写样式）
- 第一类医疗器械-医用帽-备案资料模板--5、临
- 自治区高校毕业生“三支一扶”计划政策问答
- 附件3-大学第十五期团推优考核成绩记录表(2)
- 医药管理和内控制度总结
- 市卫生健康委关于印发秋冬季基层新冠肺炎防控要点的通知
- 实习材料申请清单
- 职工保险互助金申请资料清单
- 定点医药机构协议管理申请表
- (完整版)学校学生健康管理制度
- 1257-建设选线通过地理条件限制区域防护方案申请表（空白表格）
- 人才宿舍申请表
- 死因监测报告七项制度
以上为《申请协议零售药店提交材料清单》的无排版文字预览，完整内容请下载
申请协议零售药店提交材料清单由用户“sanniujy”分享发布，转载请注明出处- 医疗机构依法执业承诺书
- 口腔门诊整改报告
- 基本医疗保险定点零售药店申请表
- *_**关于医药机构申请*_**议管理 有关事项的预通知
- 医疗机构校验申请书
- 市卫生健康委放射诊疗许可变更申请表
- 入户申请审批表（填写样式）
- 第一类医疗器械-医用帽-备案资料模板--5、临
- 自治区高校毕业生“三支一扶”计划政策问答
- 附件3-大学第十五期团推优考核成绩记录表(2)
- 医药管理和内控制度总结
- 市卫生健康委关于印发秋冬季基层新冠肺炎防控要点的通知
- 实习材料申请清单
- 职工保险互助金申请资料清单
- 定点医药机构协议管理申请表
- (完整版)学校学生健康管理制度
- 1257-建设选线通过地理条件限制区域防护方案申请表（空白表格）
- 人才宿舍申请表
- 死因监测报告七项制度