定点医药机构协议管理申请表
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XX市基本医疗保险
定点医药机构协议管理申请表
单位名称
单位地址
邮政编码
法定代表人姓名及身份证号
联 系 人
联系电话
医 疗 机 构
大型
医疗
设备
配置
情况
名 称
数 量
所有制类型
□公立 □民营
类 别
□综合□中医□专科
性 质
□营利 □非营利
基本药物制度情况
□实行 □不实行
医疗机构等级
□三级□二级□一级□无等级
床位数 张
固定资产 万元
《设置医疗机构批准书》批准文号
《医疗机构执业许可证》登记号
《营业执照》注册号
《事业单位法人证书》证号
《税务登记证》证号
《民办非企业单位登记证书》证号
等级评审批准文件文号
卫生技术人员情况（按附表1内容及要求填写）
申请医保医师 名（执业医师每人需按附表2内容及要求填写、申请）
零 售 药 店
经营模式
□连锁 □单体
GSP认证证书核发时间
年 月 日
药品品种 种
基本药物品种 种
申请前6个月的药品销售情况
万元
《药品经营许可证》证号
《营业执照》注册号
《药品经营质量管理规范证书》编号
药学技术人员情况（按附表1内容及要求填写）
医药机构意见
单位情况简介（包括服务范围、服务规模、服务特色、服务质量及服务收费等情况）：
本单位符合基本医疗保险定点申请条件，现自愿申请基本医疗保险协议管理：
□住院定点医疗机构，申请协议管理开展的诊疗科目为：
□统筹病种门诊定点医疗机构，申请协议管理开展的诊疗科目为：
□门诊定点医疗机构，申请协议管理开展的诊疗科目为：
□定点零售药店，申请协议管理开展的经营范围为：
本人保证上述信息真实、有效。
法定代表人签字： （单位印章）
年 月 日
所在地社会保险
经办机构意见
（印章）
年 月 日
市社会保险
服务中心意见
（印章）
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 外科
03
妇产科
04
儿科
05
眼耳鼻咽喉科
06
皮肤病与性病
07
精神卫生
08
职业病
09
医学影像和放射治疗
10
医学检验与病理
11
全科医学
12
急救医学
13
康复医学
14
预防保健
15
特种医学与军事医学
16
计划生育技术服务
21
中医专业
22
中西医结合专业
23
蒙医专业
24
藏医专业
25
维医专业
26
傣医专业
31
口腔专业
41
公共卫生类别专业
42
省级以上卫生行政卫生部门规定的其他专业
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- 附件2：校外培训机构复课申请（承诺）表（新）
- 关于执行有关医用耗材集中采购中选结果工作安排的通知
- 卫生监督发展方向和思路探讨
- 关于印发《**_*分管理办法》的通知
- 关于印发《XX市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种管理规定（暂行）》的通知
- 医疗机构设置选址报告
- 关于医疗机构做好第三届进博会流行病学监测通知
- 2009年卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》
- 7、客服问题-退款补发申请单
- 无犯罪记录证明申请函
- XX省医疗机构开展健康体检服务执业登记表(1)
- 附件2-医疗机构申请执业登记注册书
- 专利收费标准 2020
- 省教育厅办公室关于印发疫情防控期间开学后教职工生出现体温监测异常或疑似症状处置流程的通知
- 企业排污许可证业务办理流程文档
- 初中疫情防控十个严格
- 人才补贴政策申请回复
- 公司 员工离职申请单
- 校外托管办理“办学许可证”申请书
- 发展党员工作标准化操作流程及文书模板样例
以上为《定点医药机构协议管理申请表》的无排版文字预览，完整内容请下载
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- 7、客服问题-退款补发申请单
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