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*_**放射诊疗许可变更申请表

医疗机构

（盖章）

**_*医脾胃病医院

地址

*_**圆通街26号



许可证

编号

昆卫放证字（2018）第0185号

负责人

方某某

电 话

0871-***



一、变更医疗机构名称：云南中医胃肠病医院 原医疗机构名称：**_*医脾胃病医院

二、变更法定代表人或负责人： 原法定代表人或负责人：

三、变更医疗机构地址： 原医疗机构地址：

四、变更放射诊疗项目：

变更放射诊疗项目的具体内容



装置名称

型号

生产厂家

设备编号

主要参数

所在场所

备注























































 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



保 证 书

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人（负责人）签名： 申请单位（公 章）

年 月 日 年 月 日



受理人员

意见



签名 年 月 日



审查人员意见



签名： 年 月 日



许可项目





主管处室

审核意见



签名：

年 月 日

委 领 导

审批意见



签名：

年 月 日



备注：本表同时适用申请单位射线装置报停时填写，新增、注销、报停时请在备注栏中注明。

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