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附件2：寒假期间师生员工及同住家人健康监测登记表
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寒假期间师生员工及同住家人健康监测登记表
部门： 年级专业/班级（系院） 2021年2月28日
情形
姓名
健康排查及出行情况摸排（流行病学史筛查）
是否有发热等可疑症状？
本人或家庭成员是否为密切接触者？
21天内居住社区（村居）是否发生过疫情？
14天内本人或家庭成员是否到过国内外中、高风险等疫情重点地区旅居地（没有到过请不填，到过请填写具体市、县）
周某某
否
否
否
市 区（县）
健康检测（自返校前14天起）
天数
检测日期
健康码
（1）红码（2）黄某某（3）绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状
（1）发热（2）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（4）咽痛（5 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日
绿码
36.2
36.2
都没有
是
健康
9
2月23日
绿码
36.2
36.2
都没有
是
健康
10
2月24日
绿码
36.1
36.3
都没有
是
健康
11
2月25日
绿码
36.3
36.1
都没有
是
健康
12
2月26日
绿码
36.1
36.2
都没有
是
健康
13
2月27日
绿码
36.3
36.1
都没有
是
健康
14
2月28日
绿码
36.2
36.3
都没有
是
健康
本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
本人签字： 学生监护人签字： 联系电话：
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