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附件3：健康承诺书
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附件1：
健康承诺书
代表姓名： 所属代表团：
学 号： 代表手机号：
共青团安徽师范大学第十二次代表大会将于2021年5月26日、29日举行，自2021年5月26日起计算：
1.本人过去14日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。
□是 □否
2.本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。
□是 □否
3.本人过去14日内，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □否
10.共同居住家庭成员中是否有上述1至7的情况。
□是 □否
提示：以上项目中如有“是”的，会议报到时，必须携带会前7天内新型冠状病毒检测阴性的报告。否则，不得参加会议。
本人承诺：我已如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
承诺人签名： 填写日期：
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