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XX省教育考试考生健康申明卡及安全考试承诺书

姓 名： 性 别：

考试项目： 考生号：

身份证号： 有效手机联系方式：

本人过去14日内住址（请详细填写，住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）：

1.本人过去14日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。□是 □否

2.本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 码”是否为橙码。 □是 □否

10.共同居住家庭成员中是否有上述1至7的情况。 □是 □否

提示：以上项目中如有“是”的，考试报到时，必须携带考前7天内新型冠状病毒检测阴性的报告。

本人承诺：我已如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

本人签名： 报考学科： 填写日期：

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