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健康状况申报及承诺书
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姓名
单位
排查日期
本人手机号码
健
康
状
况
是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。
是□
否□
近14天内本人是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。
是□
否□
近14天内本人是否有国内疫情中高风险地区 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 人填报的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应惩处。
签名：
健康状况申报及承诺书
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