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职业技术学校学生健康卡
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附件10
*_**理工职业技术学校
学生健康卡
本人签名： 学生家长签名：
姓名
性别
身份
籍贯
班级
联系电话
现住址
近期是否去过疫情重点地区：否/是（地点： 省 市；去程： 年 月 日；返程： 年 月 日；医学观察时间： 年 月 日至 年 月 日，地点 ）
近期是否接触过疑似或确诊病人：否/是（地点： 省 市；最后一次接触时间： 年 月 日；医学观察时间 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
家庭成员身体健康状况
关系
姓名
联系电话
目前健康状况
有无发热
有无干咳、乏力等
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