小学家长（学生）寒假假期健康联系卡
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***家长（学生）寒假假期健康联系卡
学生姓名：郭某某
家长姓名：郭林某某
年级：三 班级：三（4）班
家庭地址
***新港公寓8号楼1904
电话号码
***
假期间外出情况
无
（何时去过某省某市；何时返回；如无，请填无）
寒假假期是否在锡
是
（是/否）
是否有与新冠肺炎患者接触情况
无
（有或者无〉
如果有，是否向学校（班主任报备）
（是或否）
近期是否与国外或氋、中风险地区返回人员接触
无
（有或着无）
如果有，是否向学校（班主任）报备
（是或否）
共同生活人是否有与新冠肺炎思者接触情况.近期是否与国外或氋、中风险地区返回人员接触，是否外出及健康相关情况
无
（有或着无〉
如果有，是否向学校（班主任）报备
（是或否）
健康状况
无
（目前健康状况及近期是否发烧或身体异常）
本人承诺
本人承诺以上情况属实
（本人承诺以上情况属实）
学生签字：郭某某 家长签字：郭林某某
***学生寒假假期健康状况监测表
姓名 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 4
否 √
是□
XX市（XX某某）
第 12 天
2月12日
35.9
36.2
否 √
是□
XX市（XX某某）
第 13 天
2月13日
36.3
36.6
否 √
是□
XX市（XX某某）
第 14 天
2月14日
36.4
36
否 √
是□
XX市（XX某某）
第 15 天
2月15日
35.9
36.2
否 √
是□
XX市（XX某某）
第 16 天
2月16日
36.3
36.3
否 √
是□
XX市（XX某某）
第 17 天
2月17日
36.1
36.2
否 √
是□
XX市（XX某某）
第 18 天
2月18日
36.2
36.4
否 √
是□
XX市（XX某某）
第 19 天
2月19日
36.5
36.2
否 √
是□
XX市（XX某某）
第 20 天
2月20日
36
36.3
否 √
是□
XX市（XX某某）
第 21 天
2月21日
36.2
36.1
否 √
是□
XX市（XX某某）
寒假假期病史记录：（如无可不填写）
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