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学校师生自我健康状况监测记录表
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2021秋季开学师生自我健康状况监测记录表
姓名
教职员工
或学生类别
性别
班级
住址
假期是否前往境外或国内疫情中高风险地区
前往
时间
返回
时间
假期是否接触过确诊或
疑似病例
接触时间
是否
隔离期满
本人身份证号码
联系电话
是否为确诊或疑似病例
健康码、行程码情况
当前是否健康
体温是否正常
其他
症状
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假期是否接触过确诊或疑似病例
是否为确诊或疑似病例
健康码、行程码情况
是否完成
新冠疫苗
接种
填报人签名
填报日期
注：1.疫情中高风险地区根据当日国家政务服务平台提供的信息为准；2.体温高于37.2度为不正常；
3.教职员工和学生（家长）须如实填写并对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档。
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