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学校教职员工/学生健康卡（空白模板）
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XX市八一希望学校教职员工/学生健康卡
本人签名： 学生家长签名：
姓名
朱某某
性别
男
身份
学生
籍贯
XX
部门
XX市八一希望学校一年级（5）班
联系电话
***
现住址
*_*****之五505
近期是否去过境外或中高风险地区：否/是（地点： 省 市；去程： 年 月 日；返程： 年 月 日；医学观察时间： 年 月 日至 年 月 日，地点 ）
近期是否接触过疑似或确诊病人：否/是（地点： 省 市；最后一次接触时间： 年 月 日；医学观察 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 2月14日
否
否
否
无
2月15日
否
否
否
无
2月16日
否
否
否
无
2月17日
否
否
否
无
2月18日
否
否
否
无
2月19日
否
否
否
无
2月20日
否
否
否
无
2月21日
否
否
否
无
家庭成员身体健康状况
关系
姓名
联系电话
目前健康状况
有无发热
有无干咳、乏力等
母亲
潘某某
***
无
无
无
无
无
无
无
无
备注：该表为各校自行掌握，不需上报，仅供参考。
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