秋季学期开学前学生健康状况及行程轨迹调查表(2)(1)
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2021年秋季学期开学前学生健康状况及行程轨迹调查表
姓 名
学 号
返校日期
月 日
***
校内住址
楼 房间
手机号
家庭住址
省（自治区、直辖市） 市 县/区
返校条件审查
1.是否为新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者，是否为治愈后隔离期未满者、或隔离结束尚未复查者、或复查未有明确排除结论者。 （否/是）
2.返校前14天内是否有中高风险地区旅居史。 （否/是）
3.返校前14天内是否有境外旅居史。 （否/是） 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 停留时间:_____________________
2.返校出发时间： 年 月 日 时 分，到达学校时间： 年 月 日 时 分
返程搭乘所有交通工具及行程轨迹(搭乘信息要保证连续性)：
例:9月12日9:15-10:15私家车辽B1A66从家到XX北站:11:48-13:53XX北一XX北G8085 10车4A：13:50-14:20出租车辽P02888XX北高铁站到XX校园北门，14:30-14:50经XX校园北门至A2楼。（填写前请删除）
本人承诺以上填报信息属实，否则承担相应责任。
本人签名: 时间:
注：1.按照规定时间将本表格电子版上交至***
2.将本人签名的纸质版表格以班级为单位于返校次日上交***
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- 新冠病毒疫情防控期间学校开学两案九制
- 师生返校前14天健康状况追踪表
- 附件1：秋季学期开学学生返校健康状况行程轨迹调查表
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- 开学前14天行动轨迹情况申报书
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- 学校师生自我健康状况监测记录表
- 个人14天健康登记表
- 小学家长（学生）寒假假期健康联系卡
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