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安徽省教师资格申请人员体检表
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安徽省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相 片
申报学科
身份证号
联系电话
既往病史（本人
如实填写）
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
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签名：
尿常规
签名：
转氨酶
签名：
胸 部 透 视
签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
说明：负责医师作体检结论要填写“合格” 、“不合格“两种结论，并说明原因。
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