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附件1

XX省教师资格申请人员体检表

(适合申请中小学、中等专业学校、实习指导教师资格人员使用)

姓名



年龄



性别



婚否



民族





一寸照片



籍贯



工 作

单 位



联系

电话







既 往 病 史

本 人 如 实 填 写

1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病

5.精神病 6.其他

受检者确认签字：





五

官

科

裸 眼

视 力

右

矫 正

视 力

右

矫 正

度 数

右

签名







左



左



左







辩 色 力



签名





听 力

左 耳 米

右 耳 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 神经及精神









其它







化验检查

丙氨酸氨基转移酶（ALT）



其 它





签名



心电图检查



签名



胸 部 透 视



签名



粘 贴 报 告 单



体

检

结

论



负责医师签名:



体

检

意

见



体检医院公章

年 月 日



说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。

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