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附件1:XX省教师资格体检表

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XX省申请教师资格人员体格检查表

报名号



一寸照片



姓 名



手机号







身份证号









































既往病史

肝炎



主检医师意见:

签名:







结核











皮肤病











性传播性疾病











精神病



本人签名:





其他







眼科

裸眼视力

右:

矫正视力

右:矫正度数

检查者

医师意见:

签名:







左:



左:矫正度数









色觉检查

彩色图案及彩色数码检查:

色觉检查图名称:

单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)

红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 齿

(齿缺失——————+——————)











其它







胸透

胸部透视

医师意见:

签名:





若胸透异常,则进行胸片检查

检查结果:

医师意见:

签名:



肝功

肝脏功能

医师意见:

签名:





若转氨酶异常,需进一步明确诊断

检查结果:

医师意见:

签名:



生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员)

淋球菌



主检医师意见:

签名:





梅毒螺旋体









妇科

滴虫











外阴阴道假丝酵母菌







体检

结论

主检医师签名:

年 月 日(医院盖章)



说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因。

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回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-08-12 07:00:23
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