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健康申某某模板
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附件3
健 康 申 报 表
姓名
性别
联系电话
身份证号码
人员类别
参加活动人员□
工作人员□
新闻记者□
健康码
是否持有健康绿码
是□ 否□
旅居史
本人及同住人员 月 日以来是否有境外国家（地区）旅居 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 健康状况
本人及同住人员 月 日以来，是否出现发热（腋温"g37.3℃）、咳嗽等异常症状。
是□ 否□
其他需向会务组申报的特殊情况
本人承诺以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况。
申报人（承诺人）签名：
2021年 月 日
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