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XX市学生健康卡
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*_**学学生健康卡
学校名称：**_*学 填报日期：2020/8/31
姓名
蔡某某
性别
男
籍贯
浙江XX
班级
A204
联系电话
***
现住址
XX市中堂镇北王西路富盈公馆44栋2单元601
周末期间
是否离莞
(无离莞
最近一次何时返回XX
一月二十七日
□有离莞
离莞行程安排
① 1 月 17 日至 1 月 27 日到 浙江
② 1 月 27 日至 1 月 27 日到 福建
③ 月 日至 月 日到 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 成员是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？
□有
(没有
本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。同时，如我的孩子在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要医学观察、健康隔离、送医治疗等，我同意康复后方可返校，或及时到校接受学校按照相关规定采取的管控措施。
家长（监护人）签名：
备注：
1.此表于每周日返校当天提交给班主任老师；
2.如学生的同住家庭成员有过离境或去过国内中高风险区（XX、湖北），该学生须居家隔离14天，并作核酸检测确认为阴性后，方可返校；
3.如出现发烧、咳嗽等情况，需身体康复后方可申请返回学校；
4.请准备好返莞的车票、机票等备查。
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