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学生返校健康状况信息登记表
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永吉县中小学生返校健康状况信息登记表
***（ ）年（ ）班 2021年2月28日
姓 名
性别
年龄
家庭住址（详细）
监护人姓名及联系电话
14日内
外出情况（未出吉林地区只填写1.未外出）
1.外出地点： （详细填写）
2.外出和返回时间：
3.外出省外：□是□否；去过国内中、高风险区及境外：□是□否。
具体经过地点： 时间： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
9.家庭其他成员健康状况：
本人目前
健康状况
1.体温：
2.□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻等症状 □无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
学生本人签字： （ ）
监护人签字：（ ）
监护人身份证号：（ ）
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