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新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种由新冠病毒感染引起、经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者可出现多脏器损害等危重病情。

【疫苗品种】目前我国附条件批准上市的新冠病毒疫苗有4个生产企业的产品，其中3个为灭活疫苗，1个为腺病毒载体疫苗；另外还有1个重组亚单位疫苗（CHO细胞）获批紧急使用。

【疫苗作用】按照国家工作要求，加快推进新冠疫苗接种，对适龄接种对象做到应种尽种。接种本品可刺激机体产生抗新冠病毒的免疫力，用于预防新冠病毒引起的疾病。

【接种对象】18周岁及以上人群。

【接种剂量、部位、途径】每剂0.5ml，上臂三角肌肌内注射。

【免疫程序】

新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞）：接种2剂，2剂之间接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成。

重组新冠病毒疫苗（5型腺病毒载体）：接种1剂。

重组新冠病毒疫苗（CHO细胞）：接种3剂，分别在0、1、2月接种。相邻2剂之间的接种间隔建议≥4周，第2剂尽量在接种第1剂次后8周内完成，第3剂尽量在接种第1剂次后6个月内完成。

【不良反应】 接种疫苗后发 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日期：_____年_____月_____日



监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他（请注明）

为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

○是 ○否



对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

○是 ○否



未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

○是 ○否



妊娠期妇女

○是 ○否



严重慢性疾病*

○是 ○否



 *号表示本疫苗接种慎用情况

医学建议：您此次新冠疫苗接种：○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种

接种新冠疫苗种类：○灭活疫苗 ○腺病毒载体疫苗 ○重组亚单位疫苗

医护人员：_______________ 日期：_____年_____月_____日

联系电话：_____________ 接种单位（盖章）：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人： 日期：________年______月______日

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