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新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

所属机构名称： 上海***

（2021年2月版）

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见发热、乏力、干咳等临床表现。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

【推荐受种者】本次接种的新型冠状病毒灭活疫苗，接种对象为18岁及以上新型冠状病毒感染高风险人群。对60岁及以上人群接种前，需结合老年人健康状况和暴露风险以及疫苗适用人群等情况，评估接种疫苗的必要性。

【接种程序和途径】共接种2剂，两剂间隔至少14天（以具体疫苗产品说明书为准）。接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌。

【疫苗】新型冠状病毒灭活疫苗，每次剂量为0.5ml。

【不良反应】

接种后可能出现疼痛、红晕、肿胀、硬结、瘙痒等接种部位不良反应;以及头痛、发热、疲劳/乏力、肌肉痛 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

2.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）

是□ 否□



3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热

是□ 否□



4.妊娠期或哺乳期妇女

是□ 否□



5.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者

是□ 否□



6. 1个月内注射过免疫球蛋白

是□ 否□





受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：

接种对象姓名（正楷字体）：____________ 接种对象签字：____________

接种对象身份证号：____________________ 产品厂家：____________

签字日期：______年____月____日





受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：

接种对象姓名（正楷字体）：_________ 接种对象签字：____________

签字日期：______年____月____日





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新型冠状病毒疫苗接种知情同意书由用户“甜心啥”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-04-11 16:47:06