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附件3

新型冠状病毒疫苗紧急接种知情同意书（通用版）

所属机构名称：上海海事大学

（2021年1月版）

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见发热、乏力、干咳等临床表现。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

【推荐受种者】本次接种的新型冠状病毒灭活疫苗，接种对象为18-59岁新型冠状病毒感染高风险人群。

【接种程序和途径】共接种2剂，两剂间隔至少14天。接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌。

【疫苗】新型冠状病毒灭活疫苗，每次剂量为0.5ml。

【不良反应】

接种后可能出现疼痛、红晕、肿胀、硬结、瘙痒等接种部位不良反应;以及头痛、发热、疲劳/乏力、肌肉痛、咳嗽、恶心、头晕、厌食、呕吐等全身反应。以轻度反应为主，一般不需处理。

以具体疫苗产品说明书为准。 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 2.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）。

是□ 否□



3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热。

是□ 否□



4.妊娠期。

是□ 否□



5.有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者。

是□ 否□





受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：

受种者姓名（正楷字体）：____________ 受种者签字：____________

受种者身份证号：____________________ 产品厂家：____________

签字日期：____年__月__日





受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：

受种者姓名（正楷字体）：_______ 受种者签字：________

签字日期：__ 年__月__ 日





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