1.新型冠状病毒疫苗知情同意书
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附件1
新型冠状病毒疫苗知情同意书
新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗。
【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常包括：（1）对 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 急性疾病、慢性疾病急性发作期、未控制的严重慢性病患者
对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应
未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病患者
妊娠期妇女?
严重慢性疾病*?
○是 ○否
○是 ○否
○是 ○否
○是 ○否
○是 ○否
* 号表示本疫苗接种慎用情况
医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种
医护人员签字： 日期： 年____月____日
联系电话： 0371-*** 接种单位(盖章)：
本人已接受健康询问，同意医学建议。
受种者签字： 日期：________年____月____日
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