新型冠状病毒疫苗知情同意书
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受种者姓名：
新型冠状病毒疫苗知情同意书
新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗（Vero细胞）。
【接种对象】接种当日年龄在18～59岁之间的成人。
【免疫程序】共接种2剂，间隔2～4周；具体见疫苗说明书。
【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)_______________
为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。
发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期
○是 ○否
对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应
○是 ○否
未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病
○是 ○否
妊娠期妇女
○是 ○否
严重慢性疾病*
○是 ○否
医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种
医护人员： 日期：______ 年____月____日
联系电话： 接种单位(盖章)：
本人已接受健康询问，同意医学建议。
受种者/监护人： 日期：________年____月____日
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