XG疫苗知情同意书（3月）(2)
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新型冠状病毒疫苗知情同意书
新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗品种】新型冠状病毒 疫苗。
【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。
【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
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附2
预防接种凭证（参考格式）
受种者编码
身份证件号码
Code
ID or others
受种者姓名
出生日期
Name
Date of birth
性别
联系电话
Gender
Mobile phone
家庭住址
Current Address
序号
NO
疫苗名称
Vaccine
剂次
Dose
接种日期
Date
疫苗批号
Lot#
生产企业
Manufacturer
接种单位
Clinic
注：此凭证请受种者妥善保存，以备查验。
发证单位Clinic：
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