春季学期小学开学前学生健康状况调查表及个人承诺书
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2020年春季学期XX小学开学前学生健康状况调查表及个人承诺书
个人信息
姓名
年级班级
返校日期
2020年 月 日
本人手机号码
父亲手机号码
母亲手机号码
家庭详细住址
既往史、流行病学调查
1.这个寒假你在哪里？（ ）去过哪里？（ ）
本人抵达学校前14天（自4月1日起至4月15日）
1.是否曾经被诊断为确诊病例、疑似病例、无症状感染者
否□/是□ 描述细节（时间地点）：
2是否曾经被判定为确诊病例、疑似病例、无症状感染者的密切接触者
否□/是□ 描述细节（时间地点）：
3.是否有湖北、疫情严重国家或者其他有本地病例持续传播地区的旅居史
否□/是□ 描述细节（时间地点）：
4.是否接触过湖北或其他有本地病例持续传播地区与发热和/
或呼吸道症状的人
否 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ） 停留时间（ ）
2.此次返校从起点到学校你所用的全部交通工具是（可多选）：
飞机□/火车□/私家车□/地铁□/出租车□/公交车□/其他□
3.使用交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）
备注： 风险等级
个人承诺书
本人承诺：本人知晓《中华人民共和国传染病防治法》中有关法律法规，承诺如实填写上述情况，无隐瞒与疫情相关的任何信息。如因本人提供虚假信息，违反相关法律规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，依法承担因瞒报虚报所造成的一切损失及法律责任。
承诺人（学生签名）： 家长签名： 联系电话： 日期：2020年 月 日
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