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XX区学校、托幼机构学生健康申报卡

申报人员填写以下内容



姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日

学校名称/班级：

身份证：

监护人手机号码：

过去14天内居住地址：

户籍地址：

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 有中、高风险地区或国外旅居史： □ 是 □ 否

（4）是否有发热和干咳、气促等呼吸道症状： □ 是 □ 否

个人及监护人承诺：

（1）疫情期做到除上下学外不外出、不参加聚餐聚会，做好防护措施；

（2）本人知晓《中华人民共和国传染病防治法》中有关法律法规，以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

申报人（签字）： 监护人（签字）：

年 月 日



1.如假期有到过多地情况，请在以下详细填写所到地和时间；

2.个人情况为“是”的请在下表详细说明。









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