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学校教职员工学生新冠肺炎
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学校教职员工/学生新冠肺炎
流行病学史问卷
本人签名： 学生家长签名：
姓名
性别
身份
教职员工/学生
籍贯
联系电话
就读学校
年级
住址
接种疫苗情况
第一针接种时间：
第二针接种时间：
是否有以下流行病史：
近14天内您是否去过以下地方
□国外（具体国家： ） □港澳台地区
□其他有病例报告的地 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □没有
二、是否有以下症状（如有请在症状前打勾）
□发热，现自测体温 ℃ □乏力 □咳嗽 □呼吸困难
□呕吐， 次/天 □腹泻， 次/天 □鼻涕 □流涕
□咽痛 □肌痛 □其他症状
现场即测体温 ℃
我保证上述内容属实，如有不属实则承担法律责任。
本人确认签名： 日期：
备注：该表为各校自行掌握，不需上报，仅供参考。
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