1_14天体温健康登记表和承诺书
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XX市教育系统师生及家庭成员（共同居住人员）14天体温健康登记表
学校名称：
姓名
性别
男 口 女 口
班级（所教
班级）
家庭常驻地址
家庭成员数
联系电话
本人
确诊 口 密切接触者 口 不明原因发热人员 口
疑似 口 无症状感染者 口 境外出入人员 口
家人
确诊 口 密切接触者 口 不明原因发热人员 口
疑似 口 无症状感染者 口 境外出入人员 口
本人是否有
离承经历
是口否口
涉及城市
/国家
离承时间
返承时间
共同居住家人是否有离承经历
是口否口
涉及城市
/国家
离承时间
返承时间
开
学
前
14
天
个
人
体
温
健
康
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、高一、高二、小学六年级6月1日开学，从5月18日开始填报；小学四五年级从5月25日开始填报。
XX市XX学校开学前14天
学生（教师）健康承诺书
本人郑重承诺：
1．本人没有被诊断新冠肺炎确诊病例和疑似病例；
2．本人没有与新冠肺炎确诊病例和疑似病例密切接触；
3．本人过去14天没有来自疫情重点地区（确诊病例累计超过500例的省份）人员有密切接触。
4．本人过去14天没有去过疫情重点地区（确诊病例累计超过500例的省份）；
5．本人过去14天没有从境外返回经历和近期境外回国人员接触；
6．本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察；
7．本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状；
8．本人共同居住的家人没有以上相关情况。
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：
家 长：
2020年 月 日
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