1.理赔申请书
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理赔申请书
被保
险人
信息
姓名
性别
职业
国籍
联系电话
证件有效期
年 月 日至 年 月 日 ?长期
证件类型
证件号码
联系地址
申请人和被保险人关系：?本人??配偶??子女??父母??亲属??其他
申请人
信息
姓名
性别
职业
国籍
联系电话
证件有效期
年 月 日至 年 月 日 ?长期
证件类型
证件号码
联系地址
领款人和被保险人关系：?本人??配偶??子女??父母??亲属??其他
领款人信息
姓名
性别
职业
国籍
联系电话
证件有效期
年 月 日至 年 月 日 ?长期
证件类型
证件号码
联系地址
开户行
户名
银行卡号
出险
概况
出险时间
出险原因
?意外 ?疾病 ?其他
疾病发生过程/意外事故经过
事故者现状
?痊愈 ?治疗中 ?治疗结束 ?残疾 ?身故（身故时间：????）
委托人
信息
姓名
性别
职业
国籍
联系电话
证件有效期
年 月 日至 年 月 日 ?长期
证件类型
证件号码
联系地址
理赔
委托
授权
声明
本人委托 先生/女士（证件类型： 证件号码： 联系电话： ）前往办理有关理赔申请事宜，并同意其代理权限为：（为保证您的权益，请在下面的□内对授权事项打√，对未授权事项打×）。本委托有效期为 年 月 日至 年 月 日。?长期
□办理理赔申请及受领退回的申请材料 □受领理赔决定通知书
□签订理赔协议 □其他：
委托人签名： 日期： 受托人签名： 日期：
受托人与委托人关系
?配偶 ?子女 ?父母 ?亲属 ?其他：
反保险欺诈提示
诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，***不承担赔偿或给付保险金的责任。
其他声明与授权
1、本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。
2、本人授权任何医疗机构、***或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士，均可以将被保险人身体健康状况之资料向中国人民健康***如实提供。本授权 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 )份 ( )份
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注：当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。
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