新版团险理赔申请书
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*投保单位名称
*保险合同编号
*申请理赔类型
□疾病医疗 □意外医疗 □重大疾病 □残疾 □身故 □其他：
*申请金额
*员工姓名
（如出险人或申请人为员工本人，可免填）
*证件号码
出险人信息
“出险人”指发生保险事故的被保险人。
*姓名
*性别
□男 □女
*出生日期
*与员工关系
□本人□配偶□父母□子女□其他
*职业
*国籍
*证件类型
□身份证 □军人证 □护照 □户口簿 □出生证 □其他
*证件号码
*证件有效期
至20 年 月 日□长期
*联系电话
*住所地/工作单位地址
省/自治区 市 区/县
*邮政编码
*税收居民身份声明
理赔险种为个人税收优惠型健保.康险或保险期间超过一年的险种时，请填写本栏
□1.仅为中国税收居民 □2.仅为非中国税收居民 □3.既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民
（如勾选选项2或者选项3，则需另行填写《个人税收居民身份声明文件》）
申请人信息
提示：如“申请人”为出险人本人，则无需填写申请人信息栏
“申请人”按照以下情形确定：申请生存保险金（医疗、重大疾病、残疾等）由出险人本人申请；申请身故保险金由身故保险金受益人或遗产继承人申请；前述人员未成年（未满18周某某）或不具备完全民事行为能力的，由其监护人代为申请。
*姓名
*性别
□男 □女
*出生日期
*与出险人关系
□本人□配偶□父母□子女□其他
*职业
*国籍
*证件类型
□身份证 □军人证 □护照 □户口簿 □出生证 □其他
*证件号码
*证件有效期
至20 年 月 日□长期
*联系电话
*住所地/工作单位地址
省/自治区 市 区/县
*邮政编码
*税收居民身份声明
理赔险种为个人税收优惠型健保.康险或保险期间超过一年的险种时，请填写本栏
□1.仅为中国税收居民 □2.仅为非中国税收居民 □3.既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民
（如勾选选项2或者选项3，则需另行填写《个人税收居民身份声明文件》）
授权
账户
*开户银行： 银行 省 市 （具体银行网点名称） □银行卡 □存折
*户名： *账号：
（请填写“申请人”本人的账户信息）
事故概况
*事故时间
*事故地点
*是否住院
□否 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □ （ ） □ （ ）
□伤残鉴定报告 □ （ ） □ （ ）
□银行个人结算账户复印件 □ （ ）
□其他 □ （ ） □ （ ）
递交人： 日期： 年 月 日 签收人： 日期： 年 月 日
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