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新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书
(适用于紧急使用)
新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径,人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后,常见的临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好,少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球,对全球公众健康构成严重威胁。
为新冠病毒肺炎防控需要,结合已有的临床研究数据,国务院卫生健康主管部门提出建议,经国务院药品监督管理部门同意,本疫苗可用于紧急使用。
本次使用的疫苗为新冠病毒灭活疫苗,每剂0.5ml。
接种对象及剂次:18周岁以上59周岁以下新型冠状病毒易感者。共接种2剂,两剂间隔28天。
接种途径:上臂三角肌肌肉注射。
疫苗临床试验数据显示,总体上疫苗免疫原某某、安全性良好 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病
是( 否(
8.已知或怀疑患有疾病包括:严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤
是( 否(
9.既往感染过新型冠状病毒
是( 否(
注意事项:
1.接种疫苗后留在现场观察30分钟方可离开。
2.应疫苗特性和受种着个体差异等因素影响,疫苗的保护率并非100%。
3.请认真阅读以上内容,对告知内容理解并同意接种,请签字确认!
(特别说明:接种时必须携带接种花名册,比对名单开展接种;接种疫苗前三天不要饮酒;接种对象必须携带身份证来接种)
受种者签字: 接种医生签字:
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
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