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新型冠状病毒疫苗知情同意书

新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

[疫苗品种]新型冠状病毒灭活疫苗。

[作用]接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

[不良反应]接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、?肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

[接种禁忌]疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括:?(1)对疫苗或疫苗成分过敏者；? 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

妊娠期妇女

严重慢性疾病*

?0是?0否

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*号表示本疫苗接种慎用情况

医学建议:您此次新型冠状病毒疫苗接种?0建议接种?0推迟接种?0不宜接种

医护人员: 日期: 年 月 日 联系电话: 接种单位(盖章):

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者姓名： 监护人签字：: 日期: 年 月 日

学校（幼儿园）签字： 日期: 年 月 日

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