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商专学生健康记录卡_7(1)

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*_**等专业学校学生健康记录卡

姓名

周某某

班级



监护人姓名



学生电话



家庭住址





疫情期间是否到过中高风险地区:

回到河南日期: 年 月 日(未去过不用填)



疫情期间是否接触过确诊人员或中高风险地区回来人员:

接触日期: 年 月 日(未接触过不用填)



疫情期间离开河南前往最远的地方: 省 市 县

回到河南日期: 年 月 日(未离开过不用填)



 日 期

学生 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 日











月 日









月 日











月 日









月 日











月 日









月 日













本人承诺上述内容属实 学生签名: 学生健康状况属实 监护人签名: 监护人联系电话:

说明:体温测试要真实、准确填写,凡体温超过37. 3℃或存在咳嗽、流涕、胸闷、呼吸困难等症状的学生不能返校复课,如因不负责任、数据不真实,造成疫情扩散的当事人要负法律责任。

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回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-03-24 04:13:56
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