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*_**等专业学校学生健康记录卡
姓名
周某某
班级
监护人姓名
学生电话
家庭住址
疫情期间是否到过中高风险地区:
回到河南日期: 年 月 日(未去过不用填)
疫情期间是否接触过确诊人员或中高风险地区回来人员:
接触日期: 年 月 日(未接触过不用填)
疫情期间离开河南前往最远的地方: 省 市 县
回到河南日期: 年 月 日(未离开过不用填)
日 期
学生 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
本人承诺上述内容属实 学生签名: 学生健康状况属实 监护人签名: 监护人联系电话:
说明:体温测试要真实、准确填写,凡体温超过37. 3℃或存在咳嗽、流涕、胸闷、呼吸困难等症状的学生不能返校复课,如因不负责任、数据不真实,造成疫情扩散的当事人要负法律责任。
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