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幼儿园疫情防控期间离桂备案表
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附件1
***疫情防控期间离桂备案表
姓 名
班 别
现住地址（具体到省或自治区、市、县、镇、街道、村、小区、屯、门牌号）
陪同家长（监护人）姓名及手机号码
目的地（省、市、区）
外出理由
计划外出及返回时间（年-月-日至年-月-日）
年 月 日 至 年 月 日
外出交通工具
□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 属实 学生签名：
家长（监护人）签名：
年 月 日
家长（监护人）与学生的关系：
注：1.申请外出的学生须如实填报信息，不得隐瞒相关信息，须提前将申请表提交所在
学校备案。
2.未报学校备案，擅自隐瞒的外出人员将依据相关规定进行处理。
3.此表一式两份，个人、学校各留一份。
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